Migraña: una nueva guía redefine cuándo conviene empezar a prevenir y con qué medicarse

Soy Griselda Villavicencio, de la sección Sociedad y Salud, y arranco la nota como me gusta: con nombre y barrio. Laura, de Caballito, me recibe en su casa con un termo bajo el brazo y la frase que repiten miles de pacientes en las salas de espera: Estoy cansada de que cada semana me gane la migraña. Como ella misma cuenta, lleva años probando analgésicos cuando el dolor ya está instalado y siente que nadie le explicó del todo qué hacer antes de que aparezca. Su caso, multiplicado por millones, es el motor de la nueva guía clínica que acaba de difundir la Academia Estadounidense de Neurología junto con la Sociedad Estadounidense del Dolor de Cabeza, y que se publicó en la revista Neurology.

Lo primero que el documento pone negro sobre blanco es cuándo conviene pasar de los calmantes puntuales a un tratamiento pensado para evitar las crisis. La recomendación central es ofrecer prevención farmacológica a las personas que tienen cuatro o más días de migraña por mes, o cuatro o más jornadas mensuales con dolor de cabeza moderado a intenso. También alcanza a quienes, sin llegar a ese número, sufren una discapacidad importante por la enfermedad, porque la frecuencia no siempre cuenta la película completa.

La decisión se construye en el consultorio, no en el prospecto

Una vez que se decide empezar, la guía es clara: la elección del medicamento no es una decisión del médico en soledad ni una competencia para ver cuál es la pastilla más potente del mercado. El texto sostiene que la indicación debe nacer de una conversación que pondere antecedentes clínicos y psiquiátricos, medicación que el paciente ya toma, posibles contraindicaciones, vía de administración, tolerancia a efectos adversos, costo y, sobre todo, las preferencias de quien va a convivir con el tratamiento. Los ensayos clínicos disponibles, según aclaran los autores, no permiten afirmar que exista un preventivo claramente superior al resto.

Para la migraña episódica, el panel menciona con buen respaldo a atogepant, eptinezumab, erenumab, fremanezumab, galcanezumab, propranolol, topiramato y valproato. Para la forma crónica se suma la onabotulinumtoxinA. La selección cambia según lo que priorice cada paciente: si busca máxima eficacia, mejor tolerabilidad, seguridad a largo plazo o una forma de administración que le resulte cómoda.

Cuándo conviene revisar si el tratamiento está funcionando

Hay otro punto que suele generar ansiedad en los consultorios y que la guía intenta ordenar: el tiempo de espera antes de decidir si una medicación sirve o no. El consenso recomienda aguardar entre 8 y 12 semanas antes de evaluar resultados, justamente porque los efectos preventivos no aparecen de un día para otro y un juicio precipitado puede llevar a abandonar un fármaco que estaba por dar resultados.

Pacientes con historia clínica sensible: las advertencias

El documento también dedica varias líneas a poblaciones que requieren un cuidado extra. En personas con posibilidad de embarazo, la recomendación es evitar agentes con efectos teratogénicos conocidos como valproato y topiramato, y privilegiar estrategias no farmacológicas. Para pacientes con obesidad, sugiere evaluar topiramato oral; para quienes cursan además fibromialgia, apunta a amitriptilina; y para hipertensos no tratados, menciona opciones como enalapril o telmisartán. El texto también advierte que el ácido valproico puede elevar el riesgo de síndrome de ovario poliquístico.

Lo que cambia en la práctica cotidiana

El espíritu de la guía, coinciden los especialistas consultados, es correr el eje de la consulta. En lugar de recetar lo primero que figure en un formulario, el profesional está invitado a preguntar, explicar y acordar. Como resume un médico neurólogo al frente de un equipo de cefaleas, lo que cambia es que dejamos de decidir por el paciente y empezamos a decidir con el paciente, porque no hay un fármaco ideal para todos los casos.

• Iniciar prevención cuando hay 4 o más días de migraña al mes, o 4 o más jornadas con dolor moderado a intenso.
• Elegir el fármaco según antecedentes, contraindicaciones, tolerancia, costo y preferencias del paciente.
• Esperar entre 8 y 12 semanas antes de evaluar si un tratamiento funciona.
• Evitar valproato y topiramato en personas con posibilidad de embarazo.
• Considerar topiramato si hay obesidad, amitriptilina si hay fibromialgia, y opciones como enalapril o telmisartán si hay hipertensión no tratada.